ZAČETEK GINEKOMASTIJA TUMORJI ZDRAVILA HORMONI KRONIČNA OBOLENJA PREHRANA RAK DOJKE DIAGNOZA ZDRAVLJENJE

GINEKOMASTIJA IN RAK MOŠKE DOJKE

> NA VRH <


MOŠKA DOJKA

Pri zdravem moškem je dojka zakrnel organ sestavljen iz drobnih žlez, veziva in periduktalnega maščevja. Moške prsi vsebujejo receptor za androgene, estrogen in progesteron. Medtem ko estrogen in progesteron stimulirata rast in delovanje prsi, androgeni zavirajo učinek estrogena. Povečanje prsi pri moškem pogosto vodi v strah in neprijetno počutje. V večini primerov gre za benigne spremembe dojke. Rak dojke je v manj kot 1% primerov vzrok za rast prsi pri moških.

GINEKOMASTIJA

> NA VRH <


Ginekomastija je definirana kot benigna proliferacija žlezne komponente moških prsi. Ginekomastiji je pogosto pridružena bolečina (mastodinia), ki so lahko po jakosti stopnjuje od blage napetosti oziroma občutljivosti do neprestanega občutka neugodja. Ginekomastija je posledica relativnega upada učinka androgenov in porasta učinka estrogenov. Na začetku je ginekomastija reverzibilna – po vzpostavitvi ponovnega hormonskega ravnovesja postopno izgine. V kolikor traja dalj časa, tkivo po približno enem letu fibrozira in ginekomastija postane ireverzibilna. To pomeni, da ponovno hormonsko ravnovesje ginekomastije ne odpravi, za odpravo ginekomastije je potrebna kirurška korekcija. Povečanje moških prsi zaradi maščobnega tkiva imenujemo psevdoginekomastija.

FIZIOLOŠKA GINEKOMASTIJA

65-90% novorojenčkov ima ginekomastijo zaradi prehajanja materinega estrogena in progesterona preko placente. Prisotna je lahko nekaj mesecev in izgine spontano.
50-70% 14 letnikov ima ginekomastijo. Je posledica hitrejšega porasta koncentracije estrogena kot androgenov v puberteti. V letu ali dveh se hormonski status normalizira in ginekomastija izgine.
S staranjem, ko upada koncentracija testosterona v plazmi ter narašča delež maščobnega tkiva v telesu (kjer se testosteron pretvarja v estradiol), se veča verjetnost za nastanek ginekomastije. Tako se ginekomastija pojavi pri dobri polovici moških po 50. letu starosti.

NEFIZIOLOŠKA GINEKOMASTIJA

Vzroki za nastanek ginekomastije so lahko različni preparati ali bolezenska stanja, ki vodijo v nizek nivo testosterona, v visoko konverzijo testosterona v estrogen, v visok nivo estrogena ali v dvig nivoja SHBG in posledično nizek nivo prostega, biološko aktivnega testosterona ali motijo delovanje testosterona na androgeni receptor.

Tumorji

> NA VRH <


Tumorji Leydigovih in Sertolijevih celic mod lahko tvorijo androgene in ali estrogen. Tumorji pljuč in jeter lahko tvorijo bHCG, ki stimulira sintezo testosterona. Višek testosterona aromataza pretvori v estradiol.

Z zdravili povzročena ginekomastija

> NA VRH <


Pri hormonskem zdravljenju raka prostate se lahko glede na razširjenost bolezni odločimo za uporabo LH-RH agonista, antiandrogena ali pa kombinacijo LH-RH agonista in antiandrogena. Zaradi ugodnejšega profila stranskih učinkov (ohranjanja libida in spolne funkcije) se pri bolnikih z lokalno napredovalim rakom prostate pogosto odločimo za terapijo s bikulatamidom 150 mg kot monoterapijo. Zaradi blokade androgene inhibicije učinka estrogena pride do pojava ginekomastije pri 66 do 72% bolnikov ter mastodinije pri 72 – 80% bolnikov. V večini primerov je ginekomastija blaga do zmerna. Pri kombiniranem zdravljenju z LH-RH agonistom in bikulatamidom se ginekomastija pojavi pri polovici bolnikov, pri monoterapiji s LH-RH agonistom pri 25% ter pri kirurški kastraciji pri 10% bolnikov. Redkeje se ginekomastija pojavi pri bolnikih, ki zaradi benignega povečanja prostate (BHP) prejemajo 5-alfa reduktaza inhibitorje. Ginekomastija se lahko razvije tudi pri zdravljenju z digoksinom, amiodaronom, diltiazemom, nifedipinom, spironolaktonom, omeprazolom, cimetidinom.

Zunanji vnos hormonov

> NA VRH <


Pri bodybulderjih, ki uporabljajo visoke doze testosterona, se pogosto pojavi izrazita ginekomastija zaradi konverzije viška androgenov v estrogen. Kozmetične kreme, raztopine proti plešavosti lahko vsebujejo estrogene ali sestavine z estrogenskim učinkom. Še zlasti dovzetni za razvoj ginekomastije pri stiku s takšnimi preparati so otroci. Ginekomastijo lahko povzroči penilna absorbcija vaginalnih estrogenskih preparatov, namenjeni odpravljanju postmenopavzalnih težav, pri spolnem odnosu.

Kronična obolenja

> NA VRH <


Jetrna ciroza, ledvična odpoved, hipertireoza, Klinefelterjev sindrom lahko zaradi porušenega hormonskega ravnovesja vodijo v razvoj ginekomastije.

Stradanje in ponovno hranjenje

> NA VRH <


Pri ponovnem hranjenju po dolgotrajnem stradanju pride do pojava prehodne ginekomastije po podobnem mehanizmu kot pri pojavu ginekomastije v puberteti. Pri stradanju so koncentracije spolnih hormonov nizke, pri ponovnem hranjenju pa se prehodno hitreje dvigne koncentracija estrogena.

RAK DOJKE PRI MOŠKEM

> NA VRH <


Rak dojke pri moškem predstavlja 1% vseh rakov dojk. Moški z višjimi vrednosti estrogena imajo večjo verjetnost tako za razvoj ginekomastije kot za razvoj raka dojke. Tako imajo bolniki s Klinefelterjevim sindromom 58 krat večjo verjetnost za razvoj raka na dojki kot zdravi moški. Prisotnost raka dojke v družini, poveča verjetnost za razvoj raka na dojki tudi pri moških. Pri nekaterih družinah je riziko razvoja raka na dojki vezan na prisotnost gena BRCA2. Tudi izpostavljenost ionizirajočemu sevanju poveča verjetnost za razvoj raka na dojki.


DIAGNOZA

> NA VRH <


Klinični pregled

Ugotavljanje benigne ali maligne lezije dojke je pri moškem zaradi relativno malo tkiva dojke enostavnejše kot pri ženski. Normalna dojka pri moškem vsebuje več ali manj maščobnega tkiva in le malo duktalnih struktur. Tako formiranega tkiva (tipnega med dvema prstoma) normalno ni. Pri moških z rakom dojke pogosto otipamo večjo ali manjšo čvrsto nebolečo zatrdlino, ki je pogosto že fiksirana na kožo ali na steno prsnega koša. Rak dojke se navadno pojavi na eni dojki, redko obojestransko. Pogosto so ob diagnozi prisotni že sekundarni znaki tumorja: stanjšana koža, retrakcija kože, razjeda kože, retrakcija prsne bradavice, krvavi izcedek iz bradavice ter limfadenopatija pazdušnih bezgavk. Bolezen pogosto diagnosticiramo v poznem stadiju – v 40% v stadiju III ali IV.
Benigno povečanje dojke zaradi ginekomastije je navadno centralno, simetrično, obojestransko in zmerno občutljivo. Ginekomastija se pogosto opisuje kot mehko elastično premakljivo tkivo v obliki diska, ki leži koncentrično pod prsno bradavico oziroma areolo. S časom, ko se pojavi fibrozno tkivo, se tipa neboleč, fibrozen plak. Če tudi je ginekomastija klinično očitna samo na eni strani, s slikovnim metodami pogosto odkrijemo obojestransko prisotnost. Kadar tkivnega diska pod prsno bradavico ne tipamo govorimo o pvsevdoginekomastiji – povečanje dojk zaradi maščobnega tkiva.

Slikovne metode

S kliničnim pregledom lahko pri moškem diferencialno diagnostično ugotovimo rak dojke v 90% (tabela 1). Bolezen potrdimo s tanko igelno aspiracijo in citološko analizo ali z biopsijo in histopatološkim pregledom. Mamografija ter ultrazvok dojk sta zaradi možnosti dobrega kliničnega pregleda pri diagnozi raka dojke pri moškem redkeje potrebna.

Laboratorijski testi

Kadar vzrok ginekomastije ni jasen, se odločimo za hormonsko testiranje. Določimo vrednosti testosterona, estrogena, LH, TSH, bHCG, prolaktina, SHBG, dehidroepiandrosterona ter ostalih hormonov. Določimo tudi vrednosti dušikovih retentov in jetrnih testov. Laboratorijsko testiranje ni potrebno pri jasnem vzroku: pri fantih v puberteti, pri tipičnih asimptomatskih spremembah pri starostnikih, pri psevdoginekomastiji ter pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili, ki povzročajo nastanek ginekomastije. Hormonski testi tudi niso potrebni pri sumu na rak dojke. Pri sumu na rak dojke je potrebno čimprej opraviti tanko igelno citološko aspiracijo oziroma tkivno biopsijo.

ZDRAVLJENJE GINEKOMASTIJE

> NA VRH <


Fiziološka ginekomastija ne potrebuje zdravljenja, razen, če ni moteča (občutljive, napete dojke, moteč izgled). Pri pubertetnikih z motečo ginekomastijo je možno zdravljenje z aromataza inhibitorjem tamoxifenom 10-20mg/dan.
Pri bolnikih z nizkimi vrednostmi testosterona, lahko zdravljenje s testosteronom vodi v izboljšanje, seveda če ginekomastija ne traja predolgo oziroma če še ni prišlo do fibroznih sprememb.
Prekinitev zdravljenja z zdravilom, ki je povzročilo ginekomastijo, je navadno uspešno, še zlasti, če ginekomastija ne traja predolgo. Seveda opustitev zdravljenja z zdravilom, ki povzroča ginekomastijo ni vedno možna oziroma priporočljiva. Pri bolnikih z rakom prostate, ki jih zdravimo z bikulatamidom 150mg, je redno zdravljenje pomembnejše kot nastanek ginekomastije. Pojav ginekomastije je možno omejiti s tamoxifenom 20mg/dan. Vendar za enkrat še ne poznamo morebitnih dolgotrajnih učinkov tamoxifena na potek osnovnega obolenja (raka prostate). Dokaj uspešno lahko preprečimo nastanek ginekomastije z lokalnim obsevanjem (10-12Gy) pred oziroma ob uvedbi zdravljenja z bikulatamidom.
Kadar je ginekomastija moteča, medikamentozno zdravljenje pa ni uspešno, je možna kirurška korekcija. Cilj kirurškega zdravljenja je odstranitev patološkega tkiva, zmanjšati bolečino ter ustrezna kozmetična korekcija dojke. Za kirurško zdravljenje se odločimo tudi vedno, kadar ginekomastija traja dalj časa in je že prišlo do tkivne fibroze. Psevdoginekomastijo (povečanje prsi zaradi nabiranja maščobnega tkiva) lahko odpravimo z liposukcijo.


RAZLIKE MED GINEKOMASTIJO IN RAKOM DOJKE

> NA VRH <


GinekomastijaRak dojke
Navadno obojestranskoNavadno enostransko
Občutek napetosti, nelagodja    Navadno neboleče
Centralno (pod bradavico)Ekcentrično
Elastično tkivoTrdo tkivo
Gladko tkivoNepravilno tkivo
PremakljivoPogosto fiksirano
Normalna kožaTanka koža, razjeda kože
Normalna bradavicaDeformirana bradavica, krvavitev
Normalna pazduhaPrizadete bezgavke (limfadenopatija)