ZAČETEK KLINIČNA SLIKA ZDRAVLJENJE

INKONTINENCA - UHAJANJE SEČA


MEHUR

> NA VRH <

Mehur je mišičen organ, ki služi predvsem kot rezervoar za shranjevanja seča. Ob krčenju (kontrakciji) omogoča izločanje seča preko sečnice (akt mikcije). Prazen mehur leži za sramno kostjo (simfizo). Pri polnjenju se dviga in širi v vse smeri. Močno prenapolnjen mehur (npr. pri akutni zapori seča) je tipen v spodnjem delu trebuha, nad sramno kostjo.
Pri mehurju ločimo vrh, telo, trigonum ter vrat mehurja. Mišico mehurja strokovno imenujemo detruzor. Trigonum je mesto, kjer se končujeta oba sečevoda (ostija). Vrat mehurja obdaja oziroma tvori notranja mišica zapiralka (notranji sfinkter). Normalna kapaciteta mehurja znaša 300 do 400 ml in je lahko pomembno zmanjšana pri različnih obolenjih.
Delovanje mehurja nadzoruje avtonomni (vegetativni) živčni sistem. Tako parasimpatična vlakna nadzorujejo krčenje detruzorja (muskarinski receptorji), simpatična vlakna pa nadzorujejo relaksacijo (raztezanje) detruzorja. Simpatična vlakna obenem večajo tonus gladkih mišic vratu mehurja (notranja mišica zapiralka) in tako zapirajo izhod iz mehurja. Parasimpatični in simpatični živčni center se nahajata v križničnih in prsnoledvenih segmentih hrbtenjače. Centri v hrbtenjači so pod kontrolo živčnih centrov v možganskem deblu in možganih. Možganski centri nam omogočajo hoteno kontrolo akta mikcije (uriniranje ob ustreznih pogojih – npr. na stranišču). Zunanja mišica zapiralka (zunanji sfinkter) je pod kontrolo somatskega (hotnega) živčnega sistema. Tako je krčenje in popuščanje zunanje mišice zapiralke pod kontrolo naše volje.

Mehur ima dve nalogi: shranjevanje seča ter ob ustreznem trenutku izločanje seča skozi sečnico. Normalno se mehur stalno polni. Pri polnjenju se volumen mehurja veča, vendar tlak v mehurju ostaja nespremenjen, nizek. To omogoča relaksacija detruzorja (simpatično nitje) ter sama elastičnost mehurja. Ko količina seča doseže kapaciteto mehurja, se pojavi občutek tiščanja na vodo, detruzor se prične refleksno krčiti (aktivacija parasimpatičnega nitja). Mikcijski center v možganih lahko krčenje detruzorja zavre in nam s tem omogoča mikcijo ob primernih pogojih (npr. na stranišcu). Akt mikcije je kratkotrajen: mehur (detruzor) se skrči, izhod iz mehurja se odpre (relaksacija mišičnih zapiralk oziroma sfinktrov). Pogoj za normalno mikcijo je vsekakor tudi odsotnost anatomskih ovir – benignega povečanja prostate, zožitve sečnice.


URINSKA INKONTINENCA

je po definiciji mednarodnega združenja za urinsko inkontinenco (ICS) definirana kot nehoteno uhajanje seča do take mere, da predstavlja higienski, socialni in ali finančni problem. Tako uhajanje seča v večini premerov neposredno ne ogroža bolnikovega zdravja, vendar bistveno poslabša kakovost njegovega življenja. Problem je dokaj razširjen, saj klinično pomembno nehoteno uhajanje seča pesti kar 10 odstotkov populacije. Bolniki o inkontinenci pogosto neradi govorijo in jo skrivajo pred okolico, pogosto celo pred svojci oziroma partnerjem. Po podatkih ICS kar 70 odstotkov bolnikov s težavami zaradi inkontinence ne poišče strokovne pomoči. Tako se pričnejo postopno izogibati družabnemu življenju (potovanjem, izletom, plesu, planinarjenju, obiskom, ogledu gledaliških in kino predstav, celo sprehodu skozi mesto ali obisku trgovine) in druženju s prijatelji zaradi sramu pred neprijetnim vonjem, mokroto in strahu, da ne bi kdo opazil njihove težave, ovirano je njihovo spolno življenje. Socialna osama vodi tudi v pomanjkanje oziroma onemogoča pridobivanje ustreznih informacij o možnih načinih zdravljenja težav.

Kljub temu, da je inkontinenca predvsem problem starejših bolnikov, se s to težavo srečujejo tudi mlajši. Tako ima občasne težave 20 do 30 odstotkov mlajših žensk, 30 do 40 odstotkov žensk srednje generacije in 30 do 50 odstotkov starejših žensk. Klinično pomembna inkontinenca pesti 10 odstotkov populacije. Vzrokov za nastanek urinske inkontinence je več. S staranjem mehur izgublja svojo elastičnost ter moč krčenja, prav tako izgubljajo moč podporne mišice - mišice medeničnega dna. Tudi postmenopavzalne hormonske spremembe (upad nivoja estrogena) pospešijo nastanek inkontinence. Ženske zbolevajo dvakrat pogosteje kot moški. Dejavniki tveganja so poleg starosti in spola še število in vrsta porodov (vaginalni porod), prekomerna telesna teža, kronični kašelj (kajenje), stalni težji fizični napor (npr. težka fizična obremenitev na delovnem mestu), nekatera mišična obolenja, bolezni živčnega sistema (multipla skleroza, možganska kap, poškodba hrbtenjače – paraplegija, demenca), nekateri posegi (radikalna prostatektomija, TURP), zdravila, ki motijo normalno delovanje mehurja (antipsihotiki, nevroleptiki, diuretiki, sedativi), alkohol, kofein, teini.

VRSTE URINSKE INKONTINENCE

> NA VRH <

Inkontinenca je navadno občasna oziroma intermitentna (bolnik je med inkontinenčnimi dogodki suh). Delimo jo na stresno inkontinenco, urgentno inkontinenco, mešano inkontinenco, funkcionalno inkontinenco ter overflow inkontinenco. Sem lahko uvrstimo tudi nočno močenje postelje (enuresis nocturna). Redko je inkontineca neprestana oziroma kontinuirana – zaradi hude okvare mišic zapiralk, izredno majhne kapacitete mehurja (vesica contracta), prirojenega nepravilnega izhoda sečevoda v vagino (ektopicen ureter) ali povezave med mehurjem in nožnico (vesicovaginalna fistula).

Stresna urinska inkontinenca (SUI)
SUI je definirana kot nehoteno, nenadzorovano uhajanje seča pri aktivnostih, ki povišajo tlak v trebušni votlini (napenjanje, kihanje, kašljanje, dvigovanje bremen, hoja, smeh). Je posledica oslabele mišice zapiralke (sfinktra) ter oslabelih podpornih elementov (mišic medeničnega dna). Medenično dno lahko oslabi zaradi prekomerne telesne teže, kroničnega kašlja, po porodu, zaradi hormonskih sprememb v menopavzi, pogosto pa za zmanjšano napetost (tonus) in ohlapnost mišic zadošca že sam proces staranja.

Urgentna urinska inkontinenca (UUI)
UUI je nenadno, nehoteno uhajanje seča z občutkom nuje (urgenca) po uriniranju. Kadar gre samo za pogoste, nujne mikcije brez uhajanja vode govorimo o urgentnih mikcijah. UUI je posledica nehotenih, nenadnih krčenj mišice mehurja (detruzorja). Govorimo o prekomerno aktivnem sečnem mehurju (PASM). Nenadno nujo po mikciji (z uhajanjem seča ali brez) lahko sproži tudi tekoča voda (odprtje vodovodne pipe), mraz (umivanje rok s hladno vodo). Značilno je, da bolnik urinira zelo pogosto (frekvenca), tudi 20 do 30 krat na dan, količine izločenega urina pri posamezni mikciji pa so majhne. Pogosto je pridruženo tudi nočno uriniranje (enuresis nocturna). Zlasti pri ženskah v večini primerov ne odkrijemo vzroka za nastanek PASM. Pri moških so težave lahko posledica benignega povečanja prostate in zadebelitve (hipertrofije) detruzorja. Pogosto se simptomi PASM pojavijo tudi pri nevroloških obolenjih (multipla skleroza, okvara hrbtenjače, možganska kap). Izključiti je potrebno tudi vnetje mehurja ter tumorje mehurja.

Funkcionalna urinska inkontinenca
Pri funkcionalni inkontinenci je normalno delovanje sečil ohranjeno (mehur se normalno polni in prazni, ni funkcionalnih ali anatomskih ovir), vendar bolnik zaradi fizične ali psihične motnje ne urinira ustrezno. Tako bolniki, ki so slabo pokretni ali celo nepokretni (po poškodbi oziroma zlomih, starejši onemogli bolniki) ne morejo priti do stranišča, bolniki z mentalno motnjo (dementni bolniki) pa pozabijo, da je potrebno urinirati na ustreznem mestu.

Overflow urinska inkontinenca
Overflow inkontinenca je uhajanje seča po kapljicah zaradi prekomerno polnega sečnega mehurja. Tako vsak dodaten dotok seča v mehur ali pa vsak dodaten pritisk na mehur (fizični napor) vodi do uhajanja seča po kapljicah. Je posledica bolezenskega stanja, pri katerem bolnik ne more izprazniti mehurja do konca (tako imenovana kronična urinska retenca). Pri moških kot vzrok prednjači benigno povečanje prostate, pri mlajših ženskah je potrebno izključiti zlasti nevrološka obolenja (multiplo sklerozo), pri starejših ženskah pa je vzrok pogosto starostno oslabljen mehur.


TERAPIJA URINSKE INKONTINENCE

> NA VRH <

Zdravljenje urinske inkontinence delimo na vedenjsko terapijo, medikamentozno terapijo ter operativno terapijo. Bolnikom, kjer terapija ni uspešna predpišemo predloge. Zlasti pri starejših, slabše pokretnih bolnikih je možna vstavitev trajnega urinskega katetra.

Vedenjska terapija
Cilj vedenjske terapije je krepitev mišic medeničnega dna ter večanje kapacitete mehurja.
Mišice medeničnega dna zapirajo izhod iz medenice in nosijo trebušne organe. Pri ženski obdajajo tri odprtine: sečnico, nožnico, anus. Mišice medeničnega dna oslabijo zaradi različnih vzrokov: vaginalni porodi, prekomerna telesna teža, kroničen kašelj, sam proces staranja. Posledica oslabitve je ponižanje mehurja ter slabše delovanje mišične zapiralke (sfinktra). Z rednim treningom lahko mišice okrepimo in s tem izboljšamo njihovo delovanje oziroma preprečimo njihovo oslabitev. Pravilno in redno izvajanje vaj lahko prepreči nastanek težav zaradi uhajanja seča, pri bolnikih, ki že imajo težave z uhajanjem pa lahko pride do bistvenega izboljšanja v več kot 60 odstotkih.
Bistveno za uspešno izvajanje vaj je ugotovitev pravih mišičnih skupin za trening (identifikacija sfinktra) ter pravilno izvajanje vaj. Najpogostejše nepravilnosti so: krčenje trebušnih mišic, krčenje mišic spodnjih okončin (križanje nog), zadrževanje dihanja med vadbo, izvajanje vaj pri uriniranju (prekinjanje curka).
Ali krčite pravo mišico lahko ugotovite tako, da pri uriniranju prekinete curek urina. To lahko naredite samo na začetku, z namenom ugotavljanja mišične skupine, ki jo je potrebno trenirati. Kasneje mišic ni dovoljeno krčiti pri samem uriniranju, saj to moti normalen akt mikcije. Ženske lahko v nožnico potisnejo prst in tako ugotovijo, ali stiskajo pravo mišico. Če občutite stisk prsta, potem vaje izvajate pravilno. Ko ugotovite, katere mišice je potrebno krčiti, svetujemo da se uležete na ravno podlago, podložite glavo ter narahlo pokrčite noge. Dlan položite na trebušno steno in pričnite s stiskanjem mišic medeničnega dna. Pri tem mora trebušna stena ostati sproščena. Sočasno krčenje mišic medeničnega dna in mišic trebušne stene je nepravilno in ne vodi k uspehu. Mišice medeničnega dna stiskaje na dva načina: mišice stisnite zaporedoma zelo hitro in zelo močno za nekaj sekund, sledi nekaj sekundni počitek. Druga metoda stiskanja je počasno stiskanje mišic do maksimalne moči, kolikor dolgo je možno (maksimalno 2 do 3 minute). Temu sledi vsaj 30 sekundni premor. Pri izvajanju vaj je potrebno poskrbeti za pravilno, umirjeno dihanje. Zadrževanje sape je nepravilno. Ko osvojite pravilno tehniko krčenja mišic medeničnega dna, vaje izvajajte večkrat dnevno, 10 do 15 minut, kadarkoli in kjerkoli (pri gledanju televizije, vožnji z vlakom, branju revije, pred spanjem…).
Enostavno identifikacijo mišic medeničnega dna omogoča aparat z nožnično sondo, ki zaznava stiske in meri moč krčenja mišic (tako imenovani biofeedback). Tako bolnik na ekranu aparata opazuje pravilno izvajanje vaj. Še bolj natančni aparati imajo dodatno še črevesno sondo, ki meri tlak v trebušni votlini in opozarja na nepravilno sočasno krčenje mišic trebušne stene (dvokanalni biofeedback).
Krčenje mišic medeničnega lahko dosežemo tudi z elektrostimulacijo (ES). ES tudi pozitivno vpliva na akt mikcije – preprečuje nehotene kontrakcije detruzorja. Bolnika stimuliramo 15 do 20 minut dnevno, 5 ali 10 dni zapored. Bolnik s potenciometrom (uravnava jakosti toka) sam doloci moč kontrakcij. Možen je tudi nakup aparata in redno izvajanje ES na domu. Priporočamo, da bolnik poleg ES redno izvaja tudi vaje za krepitev mišic medeničnega dna.

Pri uhajanju seča prične bolnik pogosto urinirati preventivno, še preden se mehur napolni do konca zaradi strahu pred uhajanjem seča. Bolnik se znajde v začaranem krogu. Preventivno uriniranje vodi v manjšo kapaciteto mehurja, do uhajanja seča pride pri manjših volumnih, bolnik prične urinirati preventivno pri še manjših volumnih in tako dalje. Težave so izrazitejše slasti pri PASM. Priporočamo, da bolnik vodi dnevnik zaužite tekočine (kdaj in količina), uriniranja (kdaj in količina) ter morebitnih epizod uhajanja seča. Vsak teden podaljšujte interval med posameznim uriniranjem za 15 minut, da dosežete normalni 2 do 3 urni interval med posameznimi mikcijami. Izogibajte se preventivnemu uriniranju, uriniranju še preden se pojavi občutek polnega mehurja.

Pri stresni urinski inkontinenci priporočamo, da se pripravite na stresne dogodke: tik preden zakašljate, kihnete, stisnite mišice medeničnega dna. Pravtako priporočamo stisk mišic pri vseh ostalih dogodkih, ki lahko vodijo v nehoteno uhajanje seča: pri dvigovanju bremen, vstajanju, hoji po stopnicah...
V kolikor imate težave s PASM priporočamo, da se pri občutku nuje po uriniranju umirite, počakajte, po potrebi počepnete, nekajkrat zaporedoma stisnite mišice medeničnega dna (s tem poizkusite prekiniti krčenje detruzorja) ter počasi in mirno odidite na stranišče.

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE
Kirurška zdravljenje je primerno za zdravljenje stresne inkontinence. Zanj se odločimo, ko je konzervativno zdravljenje neuspešno ter pri bolnicah s hudo obliko stresne inkontinence. V zadnjem času se vedno bolj uveljavljajo manj invazivni postopki, ki so pri pravilno izbranih bolnicah uspešni v več kot 90 odstotkih primerov. V osnovi gre za podlaganje sečnice s posebno mrežico. Mrežica nato nudi oporo sečnici, ki se pri dvigu tlaka v trebuhu spusti in nasloni na mrežico, ter tako zapre – prepreči se uhajanje seča.

MEDIKAMENTOZNO ZDRAVLJENJE
Medikamentozno zdravljenje je primerno zlasti za bolnike s PASM, kjer vedenjska terapija ni uspešna. Uporabljamo blokatorje muskarinskih receptorjev (antiholinergiki), ki preprečujejo nehotene kontrakcije detruzorja. Stranski učinki zdravljenja z antiholinergiki so zlasti suha usta, zaprtje. Previdnost je potrebna pri bolnikih s glavkomom in hujšimi srčnimi obolenji. Kljub temu jih večina bolnikov dobro prenaša.
Kadar zdravljenje z antiholinergiki ni uspešno ali zaradi stranskih učinkov ni možno, lahko težave zaradi PASM pri določenih bolnikih omilimo z botulinom toksinom (kot zanimivost – učinkovina se uporablja tudi pri odpravljanju starostnih gub na obrazu). Učinkovino na več mestih s tanko iglo vbrizgamo v steno mehurja. Zdravljenje je navadno zelo učinkovito, vendar ima omejen rok trajanja. Učinek botulinum toksina po šestih mesecih postopno izzveni, ob povrnitvi težav je potrebno ponovno vbrizganje učinkovine.
Medikamentozno zdravljenje stresne urinske inkontinence je manj uspešno. Zanj se odločimo redkeje. Z lokalno aplikacijo estrogenov v postmenopavzalnem obdobju lahko ohranimo debelino sluznice sečnice. Pri blagi stresni inkontinenci je možno z uporabo zaviralca prevzema serotonina zmanjšati število inkontinenčnih epizod in s tem izboljšati kakovost bolnikovega življenja.

> NA VRH <